肺炎临床表现及诊断

一、临床表现

（一）症状表现

1.不同人群差异

-儿童：婴幼儿肺炎常起病急，多有发热，热型不定，可伴有咳嗽，初始为刺激性干咳，之后可出现咳痰，部分患儿还会有气促，表现为呼吸频率增快，小于2个月婴儿呼吸≥60次/分，2-12个月婴儿呼吸≥50次/分，1-5岁幼儿呼吸≥40次/分，同时可能出现精神萎靡、拒食等表现。

-成人：典型症状为高热、咳嗽、咳痰，体温可高达39℃-40℃，咳嗽以脓性痰为主，部分患者可出现胸痛，疼痛随呼吸或咳嗽加重。此外，还可能有乏力、肌肉酸痛等全身症状。

2.非典型表现

-老年人：肺炎症状可能不典型，发热不明显甚至体温正常，咳嗽较轻，可能仅表现为精神萎靡、食欲减退、呼吸急促等，容易被忽视，延误治疗。

-免疫抑制人群：如艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者，肺炎症状可能不典型，可出现持续咳嗽、低热等，病原体可能较为特殊，如肺孢子菌等。

（二）体征表现

1.肺部体征

-早期可能仅表现为呼吸音粗糙，随着病情进展，可闻及湿啰音，湿啰音是由于肺部炎症导致肺泡内有渗出物，气体通过渗出物时产生的声音。不同类型的肺炎湿啰音分布有所不同，大叶性肺炎可在病变相应部位闻及实变体征，如语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音等；支气管肺炎则多为两肺下野、中内带散在固定的湿啰音。

2.全身其他体征

-严重肺炎患者可能出现发绀，是由于血氧饱和度降低导致。部分患者可出现心率增快，与发热、缺氧等因素有关；重症肺炎还可能出现血压下降等休克表现。

二、诊断

（一）病史采集

1.个人史

-了解患者近期是否有上呼吸道感染病史，是否有吸烟史，吸烟时间长短及每天吸烟量，吸烟会损伤呼吸道黏膜，降低呼吸道的防御功能，增加肺炎的易感性。

-有无接触过肺炎患者或感染源，如养殖场、禽类市场等，对于考虑是否为禽流感等特殊病原体感染有重要意义。

2.既往史

-询问患者既往是否有基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脏病等，基础疾病会影响肺炎的发生、发展和预后。例如糖尿病患者由于血糖控制不佳，容易并发各种感染，且感染不易控制；心脏病患者发生肺炎时，可能因心肺功能相互影响而病情加重。

（二）实验室检查

1.血常规

-白细胞计数及分类：细菌感染时，白细胞总数常升高，中性粒细胞比例增高，可有核左移现象；病毒感染时，白细胞总数正常或降低，淋巴细胞比例相对增高。但需要注意，老年人、免疫抑制患者等可能白细胞反应不敏感，白细胞计数可能正常或降低。

-C-反应蛋白（CRP）：CRP是急性时相反应蛋白，肺炎时CRP明显升高，且其升高程度与感染的严重程度相关，治疗后CRP水平下降提示病情好转。

2.病原学检查

-痰涂片及培养：痰标本采集应在患者晨起后用清水漱口多次，用力咳出深部痰液，进行涂片革兰染色镜检和细菌培养。通过痰培养可以明确病原菌，指导抗生素的选用，但痰标本容易受到口咽部定植菌的污染，所以需要结合临床情况进行判断。

-血培养：对于重症肺炎患者，血培养是重要的病原学检查方法，若血培养阳性，可明确病原菌，为针对性治疗提供依据。

-核酸检测：如采用实时荧光定量PCR技术检测呼吸道标本中的病原体核酸，对于病毒、支原体等病原体的检测具有快速、敏感的特点，例如流感病毒核酸检测、肺炎支原体核酸检测等，能够早期快速诊断病原体感染。

（三）影像学检查

1.胸部X线检查

-是肺炎常用的初步检查方法，早期可表现为肺纹理增粗，随着病情进展，可见片状、斑片状浸润阴影或实变影，可伴有胸腔积液等表现。不同类型肺炎的X线表现有一定特征，如大叶性肺炎呈大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中常可见透亮支气管影，即“空气支气管征”；支气管肺炎表现为两肺下野、中内带沿支气管分布的斑片状模糊阴影。

2.胸部CT检查

-对于一些不典型肺炎或需要鉴别诊断的情况，胸部CT比X线更敏感，能够发现更小的病灶，对于明确肺部病变的范围、性质等有重要价值，例如可以更清晰地显示肺部磨玻璃影、小结节影等，有助于早期发现不典型病原体感染或肿瘤等病变。

（四）鉴别诊断

1.肺结核

-肺结核多有低热、盗汗、乏力等全身中毒症状，咳嗽、咳痰时间较长，部分患者有咯血。胸部X线或CT表现多有特征性，如病变多位于肺尖、锁骨下区及下叶背段，病灶可表现为多形态，即同时存在渗出、增殖、纤维钙化等病变，痰结核菌检查可阳性，而肺炎一般痰结核菌检查阴性。

2.肺癌

-肺癌多发生于中老年患者，有长期吸烟史，主要表现为刺激性咳嗽、痰中带血、消瘦等，胸部影像学检查可见肺部占位性病变，与肺炎的片状浸润影不同，通过进一步的支气管镜检查、病理活检等可明确诊断。

3.肺栓塞

-肺栓塞患者多有胸痛、呼吸困难、咯血等表现，呼吸困难多为气促，与肺炎的呼吸急促有所不同，其呼吸困难程度可能更重，且常伴有低氧血症。D-二聚体升高、CT肺动脉造影等检查可帮助鉴别，肺栓塞在CT肺动脉造影上可见肺动脉内充盈缺损等表现，而肺炎无此特征。